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Merci à vous et bonne journée.

L’équipe du site.

Informations avant de commencer !

Lisez bien avant de remplir le document !

Chers parents, vous souhaitez une prise en charge pour votre enfant.

L’équipe du syndrome de Kiss est consciente que les délais de réponse peuvent parfois être longs.
Les consultations sont toujours faites avec la présence de DEUX thérapeutes.

L’équipe du syndrome de Kiss se réunit :

  • À Saint Brice sous Forêt (95)

Un seul jour par semaine LE MARDI.

  • À Aix en Provence (13).

Un week-end par mois (Samedi et Dimanche)

Les autres jours de la semaine, le Docteur Larcher, Soizic Carron de la Carrière et les autres ostéopathes de leur équipe, exercent dans leurs cabinets respectifs mais ne travaillent pas dans le cadre d’une prise en charge de syndrome de Kiss.

Tous les rendez-vous doivent être EXCLUSIVEMENT pris via le secrétariat dédié au syndrome de Kiss au 06.95.30.52.99.


Les autres numéros de secrétariat et les agendas Doctolib que vous pouvez trouver sur internet sont ceux des cabinets respectifs de chaque thérapeute et ne sont pas destinés à la prise en charge du syndrome de Kiss.

AUCUN RDV NE DOIT ÊTRE PRIS PAR CE BIAIS.


Voici une liste de questions qui nous aide à concevoir l’étude et le traitement de votre enfant aussi précisément que possible. Parmi les nombreuses questions que vous trouverez sur cette fiche, il se peut que vous ne puissiez répondre à toutes, si vous n’êtes pas sûr de la réponse, privilégiez la réponse négative.

Merci de remplir l’intégralité du questionnaire pour qu’il soit envoyé à notre équipe.

Merci de votre compréhension.
Equipe Kiss

Localisation de la prise en charge de l'enfant

Si après analyse de votre dossier, l'équipe vous propose une ou plusieurs consultations pour votre enfant, où préférez-vous faire ces consultations ? *

Maison Médicale des Vergers - Centre Commercial des Vergers - 95350 Saint-Brice sous Forêt
Lien GoogleMap

Espace Ascientia - 6, boulevard François et Emile Zola - 13100 Aix en Provence
Lien GoogleMap


PARISAIX

Informations sur l'enfant :

Le nom de votre enfant *

Le prénom de votre enfant *

Le sexe de votre enfant *
GarçonFille

La date de naissance de votre enfant (format AAAA-MM-JJ) *

L'âge de l'enfant (calculé automatiquement en fonction de la date de naissance)
ans - mois

Adresse de l'enfant : *

Code Postal : *

Ville : *


Photographies de votre enfant

Nous avons limité la taille des fichiers à 2Mo aux maximum par fichier.Si votre photographie fait plus de 2Mo, merci d'utiliser le site : http://optimizilla.com/fr/ qui permet de réduire vos images.
Si vous ne comprenez pas le fonctionnement du site, voici une vidéo qui pourra vous aider (en Anglais). Nous vous remercions de votre compréhension !

Exemple des photos attendues pour le dossier de votre enfant :

Si votre enfant n'est pas en âge de tenir debout :

photos attendues de votre enfant s'il ne peut pas être debout

Si votre enfant est en âge de tenir debout :

photos attendues de votre enfant s'il peut être debout


1er photo de votre enfant en couche, allongé sur le dos ou debout de face si en âge de tenir debout *

2nd photo de votre enfant en couche, allongé sur le ventre ou debout de dos si en âge de tenir debout

3eme photo de votre enfant dans son lit entrain de dormir


Informations sur les parents :

Information de contact

Le contact est *
Le pèreLa mèreLe tuteur

Le téléphone de contact *

L'adresse e-mail de contact *

La mère

Le nom de la mère (si différent de l'enfant)

Le prénom de la mère *

Le père

Le nom du père (si différent de l'enfant)

Le prénom du père *


Antécédents familiaux :

Existe t’il (dans votre famille) :

Des problèmes de colonne vertébrale (scoliose, cyphose, malformation vertébrale) : * OuiNon
Les frères et sœurs ont-ils déjà été suivis pour des problèmes similaires ? (KiSS, problèmes posturaux, autres) : * OuiNon


La / les grossesse(s) :

Pendant la grossesse, la mère à t'elle :

Été immobilisé / alité ? * OuiNon
Cerclée ? * OuiNon
Été victime de chute(s) / accident(s) ? * OuiNon
Été atteinte par une maladie ? * OuiNon
Vécu un gros stress / traumatisme ou autre ? * OuiNon

La grossesse a connu :

Malposition intra-utérine (lorsque l’enfant a une position anormale dans le ventre de sa mère) ? * OuiNon
Problème placentaire ? * OuiNon
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) ? * OuiNon
Grossesses multiples (jumeaux triplés et plus) ? * OuiNon


Accouchement :

La durée du travail *

Rapide (inférieur à 8 heures)Normale (norme 8 à 13 heures)Long (supérieur à 13 heures)

L'accouchement a été :

Avant terme ? * OuiNon
A terme ? * OuiNon
Terme dépassé ? * OuiNon
Accouchement naturel ? * OuiNon
Déclanchement ? * OuiNon
Voie basse normale ? * OuiNon
Siege ? * OuiNon
Utilisation d’outils de type pinces, ventouses, forceps ? * OuiNon
Césarienne ? * OuiNon
Cordon autour du cou ? * OuiNon


Les anomalies de l'enfant (dans sa première année de vie) :

Tête asymétrique (Déformation du crâne - plagiocéphalie) ? * OuiNon
Difficulté à tourner la tête ? * OuiNon
Difficulté pour s’endormir ? * OuiNon
Difficulté à rester sur le dos ? * OuiNon
Difficulté à resté sur le ventre ? * OuiNon
Trouble de la succion ? * OuiNon
Difficulté pour faire ces rots ? * OuiNon
Un état nerveux / irritabilité ? * OuiNon
Posture particulière pendant sommeil ? * OuiNon
Problème au niveau des hanches ? * OuiNon
Symétrie des 2 bras et 2 jambes (l’enfant bouge-t-il ces bras et ces jambes de manière égale ?) ? * OuiNon

Alimentation de votre enfant :*

BiberonAllaitementMixteDiversifié

Votre enfant :

Est tendu au niveau du dos ? * OuiNon
A le cou sensible ? * OuiNon
A une posture en arc comme un C vers l'arrière (hyperextension) ? * OuiNon
A une déformation du ou des pieds ? * OuiNon
Souffre de colique du nourrisson ? * OuiNon
S'arrache souvent les cheveux ? * OuiNon
Souffre de RGO / reflux ? * OuiNon
A souvent le hoquet ? * OuiNon
Salive beaucoup ? * OuiNon
A des pleurs fréquents ? * OuiNon
Est Hyper ou hypotonique ? * OuiNon


Autres problèmes de santé :

Votre enfant :

A des infections ORL (Otites, Bronchites, Bronchiolite) chroniques ? * OuiNon
A des troubles de la peau (Eczéma ...) ? * OuiNon
A des allergies (Intolérances alimentaires) ? * OuiNon
A un retard du développement psychomoteur et ou trouble de la posture ? * OuiNon
A des troubles du langage ? * OuiNon
A des troubles de la compréhension ? * OuiNon
A des troubles de la concentration ? * OuiNon


Prise en charge effectuée à ce jour :

Apparition des symptômes Immédiatement après la naissanceA l’âge de :

L'enfant a été vu par :

Médecin ? * OuiNon
Sage-Femme ? * OuiNon
Kinésithérapeute ? * OuiNon
Ostéopathe ? * OuiNon
Chiropracteur ? * OuiNon
Psychomotricien ? * OuiNon
Autre ? * OuiNon

Traitement en cours (texte libre)


Comment nous avez vous connu ?


Date d'envoi du dossier (champs calculé automatiquement)


En envoyant ce dossier, j'accepte la charte de prise en charge dans le cadre d'un diagnosctic de syndrome de KiSS, disponible sur le site, sur cette page ou sur ce document PDF.
Cochez la case pour confirmer votre accord avec cette charte.

Nous considérons maintenant que vous avez accepté la charte et que vous êtes informé de son contenu !


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Si vous avez besoin d'envoyer des informations complémentaires, merci d'ajouter dans le sujet de votre mail, la référence suivante : !

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L'équipe du site syndromedekiss.com

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