Prise de rendez-vous en ligne

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L’équipe du site.

Consultations tous les Mardis à Paris

Vous prenez rendez-vous en ligne

Vous complétez le questionnaire ci-dessous pour créer le dossier de votre enfant

Vous recevez un mail de confirmation de votre rendez-vous et de la reception du questionnaire.

 

A très bientôt.
L’équipe du centre de consultation KiSS Paris.

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QUESTIONNAIRE

  • Cas n° 1 : Vous venez de prendre rendez-vous 
    – complétez le questionnaire pour finaliser le dossier.
    – cochez “J’ai déjà un rendez-vous avec l’équipe de Paris” au début du questionnaire

 

  • Cas n° 2 : Vous n’avez pas pris rendez-vous 
    – Vous pouvez envoyer le questionnaire à l’équipe pour une évaluation de votre enfant
    – Cochez “Je n’ai pas encore de rendez-vous avec l’équipe de Paris mais je souhaite une évaluation de mon enfant.” au début du questionnaire
    – Vous recevrez une réponse après étude de votre dossier

DEBUT DU QUESTIONNAIRE :


Informations sur l'enfant :

Nom de votre enfant *

Prénom de votre enfant *

Sexe de votre enfant *
GarçonFille

Date de naissance de votre enfant (format AAAA-MM-JJ) *

Âge de l'enfant (calculé automatiquement en fonction de la date de naissance)
ans - mois

Adresse de l'enfant : *

Code Postal : *

Ville : *


Photographies de votre enfant

Si votre photographie fait plus de 2Mo, merci d'utiliser le site : http://optimizilla.com/fr/ pour réduire vos images. Une vidéo qui pourra vous aider

Type de photos attendues :

photos attendues de votre enfant s'il ne peut pas être debout

photos attendues de votre enfant s'il peut être debout

PHOTO 1 :

Enfant bébé - avec couche - allongé sur le dos

Ou

Enfant - avec couche - debout et de face s’il est en âge de tenir debout



PHOTO 2 :

Enfant bébé - avec couche - allongé sur le ventre

Ou

Enfant - avec couche - debout et de dos s’il est en âge de tenir debout


PHOTO 3 :

Enfant dans son lit entrain de dormir


Informations sur les parents :

Information de contact

Le contact est *
Le pèreLa mèreLe tuteur

Le téléphone de contact *

L'adresse e-mail de contact *

La mère

Le nom de la mère (si différent de l'enfant)

Le prénom de la mère *

Le père

Le nom du père (si différent de l'enfant)

Le prénom du père *


Antécédents familiaux :

Existe t’il (dans votre famille) :

Des problèmes de colonne vertébrale (scoliose, cyphose, malformation vertébrale) : * OuiNon
Les frères et sœurs ont-ils déjà été suivis pour des problèmes similaires ? (KiSS, problèmes posturaux, autres) : * OuiNon


La / les grossesse(s) :

Pendant la grossesse, la mère a-t-elle été :

Immobilisée / alitée ? * OuiNon
Cerclée ? * OuiNon
Victime de chute(s) / accident(s) ? * OuiNon
Atteinte par une maladie ? * OuiNon
Victime d’un gros stress / traumatisme ou autre ? * OuiNon

La grossesse a connu :

Malposition intra-utérine (lorsque l’enfant a une position anormale dans le ventre de sa mère) ? * OuiNon
Problème placentaire ? * OuiNon
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) ? * OuiNon
Grossesses multiples (jumeaux triplés et plus) ? * OuiNon


Accouchement :

La durée du travail *

Rapide (inférieur à 8 heures)Normale (norme 8 à 13 heures)Long (supérieur à 13 heures)

L'accouchement a été :

Avant terme ? * OuiNon
A terme ? * OuiNon
Terme dépassé ? * OuiNon
Naturel ? * OuiNon
Déclanché ? * OuiNon
Par voie basse normale ? * OuiNon
En siège ? * OuiNon
Avec utilisation d’outils de type pinces, ventouses, forceps ? * OuiNon
Par césarienne ? * OuiNon
Cordon autour du cou ? * OuiNon


Anomalies constatées chez l'enfant (dans sa première année de vie) :

Tête asymétrique (Déformation du crâne - plagiocéphalie) ? * OuiNon
Difficulté à tourner la tête ? * OuiNon
Difficulté pour s’endormir ? * OuiNon
Difficulté à rester sur le dos ? * OuiNon
Difficulté à resté sur le ventre ? * OuiNon
Trouble de la succion ? * OuiNon
Difficulté pour faire ces rots ? * OuiNon
Un état nerveux / irritabilité ? * OuiNon
Posture particulière pendant sommeil ? * OuiNon
Problème au niveau des hanches ? * OuiNon
Symétrie des 2 bras et 2 jambes (l’enfant bouge-t-il ces bras et ces jambes de manière égale ?) ? * OuiNon

Alimentation de votre enfant :*

BiberonAllaitementMixteDiversifié

Votre enfant :

Est-t-il tendu au niveau du dos ? * OuiNon
A-t-il le cou sensible ? * OuiNon
A-t-il une posture en arc comme un C vers l'arrière (hyperextension) ? * OuiNon
A-t-il une déformation du ou des pieds ? * OuiNon
Souffre-t-il de colique du nourrisson ? * OuiNon
S'arrache -t-il souvent les cheveux ? * OuiNon
Souffre-t-il de RGO / reflux ? * OuiNon
A-t-il souvent le hoquet ? * OuiNon
Salive-t-il beaucoup ? ? * OuiNon
A-t-il des pleurs fréquents ? * OuiNon
Est-t-il Hyper ou hypotonique ? * OuiNon


Autres problèmes de santé :

Votre enfant a-t-il :

Des infections ORL (Otites, Bronchites, Bronchiolite) chroniques ? * OuiNon
Des troubles de la peau (Eczéma ...) ? * OuiNon
Des allergies (Intolérances alimentaires) ? * OuiNon
Un retard du développement psychomoteur et ou trouble de la posture ? * OuiNon
Des troubles du langage ? * OuiNon
Des troubles de la compréhension ? * OuiNon
Des troubles de la concentration ? * OuiNon


Prise en charge effectuée à ce jour :

Apparition des symptômes Immédiatement après la naissanceA l’âge de :

L'enfant a été vu par :

Médecin ? * OuiNon
Sage-Femme ? * OuiNon
Kinésithérapeute ? * OuiNon
Ostéopathe ? * OuiNon
Chiropracteur ? * OuiNon
Psychomotricien ? * OuiNon
Autre ? * OuiNon

Traitement en cours (texte libre)


Comment nous avez vous connu ?


Date d'envoi du dossier (champs calculé automatiquement)


Un courriel de confirmation va vous être envoyé si votre dossier est complet à l'adresse mail que vous nous avez fourni dans le formulaire (Champ : L'adresse e-mail de contact)

Merci de vérifier votre boite mail après avoir envoyé votre dossier et également de vérifier si le courriel de confirmation ne se trouve pas dans votre dossier "Spam" ou "Indésirable" !

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Merci de remplir tout les champs obligatoires pour que l'envoi de votre dossier soit possible.

L'équipe du site syndromedekiss.com

Le questionnaire est envoyé.

Votre dossier a correctement été envoyé à nos équipes.

Il va maintenant être étudié.

Un courriel de confirmation va vous être envoyé à l'adresse mail que vous nous avez fourni dans le formulaire (Adresse email : )

Merci de vérifier votre boite mail après avoir envoyé votre dossier et également de vérifier si le courriel de confirmation ne se trouve pas dans votre dossier "Spam" ou "Indésirable" !

Vous n’avez pas encore pris de rendez-vous :

Nous reviendrons prochainement vers vous pour un entretien téléphonique afin de vous donner le pré-diagnostic de votre enfant et vous proposer une prise en charge appropriée.

Vous avez déjà pris rendez-vous :

Le dossier de votre enfant est complet pour la prise en charge.

Nous allons maintenant vous faire parvenir une ordonnance pour une radiographie du rachis cervical et du bassin de votre enfant avant le premier rendez-vous.

Dans l’attente de vous rencontrer.

L'équipe du Centre de Consultation KiSS Paris

Pour votre information !

Pour votre information, aucune information saisie dans ce formulaire n’est stockée dans une base de donnée sur ce site internet.

Toutes les informations sont envoyées par courriel aux membres de l’équipe.